第十章  急性肾衰竭
　　急性肾衰竭（actute renal failure，ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者。ARF主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400ml/d），但也可以无少尿表现。
　　【病因和分类】
　　ARF有广义和狭义之分，广义的ARI：?可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的ARF是指急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）。
　　肾前性ARF的常见病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。肾后性ARF的特征是急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾性ARF有肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞（如ATN）。在这一类中也包括肾小球病、血管病和小管间质病导致的。本章主要以急性肾小管坏死（ATN）为代表进行叙述。
　　【发病机制】
　　不同病因、不同程度的急性肾小管坏死（ATN），可以有不同的始动因素和持续发展因素。人类中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可发生在老年、糖尿病等多种因素基础之上，也可有缺血因素参与。中毒性和缺血性损害也可一起引起ATN。
　　肾前性ARF是肾灌注减少导致血流动力学介导的肾小球滤过率（GFR）降低，并无明显的肾实质损伤。如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。但若低灌注持续，则可发生。肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。
　　ATN的发病机制仍未完全阐明，涉及肾血流动力学改变、肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等。
　　（一）小管因素
　　低氧/缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，包括亚致死性可逆性功能紊乱、小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收减少，管-球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。小管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。
　　（二）血管因素
　　肾缺血既可通过血管作用使人球小动脉细胞内Ca2＋离子增加，从而对血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如内皮素、肾内肾素-血管紧张素系统、血栓素A2等）产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧化氮（NO）、前列腺素（PGI2、PGE2）合成减少。这些变化可进一步引起血流动力学异常，包括肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等，这些均可引起GFR下降。
　　（三）炎症因子的参与
　　缺血性ARF也被称之为一种炎症性疾病，肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RANTES）等使内皮细胞受损，并通过ICAM-1增加和P选择素增加，使白细胞黏附及移行增加，炎症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR下降。
　　【病理】
　　由于病因及病变的严重程度不同，病理改变可有显着差异。人类ATN，组织学检查显示肾小球正常，小管腔内存在一些管型，中度间质水肿。严重、持续的缺血性ARF光镜检查见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。管型由未受损或变性的上皮细胞、细胞碎片、Tamm-Horsfall粘蛋白和色素组成。肾缺血严重者，肾小管基底膜常遭破坏。如基底膜完整性存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生。
　　肾毒性ARF形态学变化最明显的部位在近端肾小管的曲部和直部。肾小管上皮细胞坏死不如缺血性ARF明显。
　　【临床表现】
　　急性肾小管坏死（ATN）是肾性ARF最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。但临床上常是多因素，如发生在危重疾病时，它综合包括了脓毒病、肾脏低灌注和肾毒性药物等因素。
　　临床病程典型可分为三期：
　　（一）起始期
　　此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段ARF是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR突然下降，临床上ARF综合征的表现变得明显，则进入维持期。
　　（二）维持期
　　又称少尿期。典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿（＜400ml/d）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型ARF，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现尿毒症一系列表现。
　　1．ARF的全身并发症
　　（1）消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
　　（2）呼吸系统症状：除感染的并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。
　　（3）循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。
　　（4）神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
　　（5）血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。
　　感染是ARF另一常见而严重的并发症。在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭，此类患者病死率可高达70％。
　　2．水、电解质和酸碱平衡紊乱  可表现为：①代谢性酸中毒：主要因为肾排酸能力减低，同时又因ARP、常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多；②高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解（rhabdomyolysis）引起的ARF，有时每日血钾可上升1.0～2.0mmol/L以上；③低钠血症：主要由水潴留引起的稀释性低钠。此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。
　　（三）恢复期
　　肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000～5000ml，或更多。通常持续1～3周，继而逐渐恢复。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。