第四章  腺垂体功能减退症
　　腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单种激素减少如生长素（GH）缺乏或多种促激素同时缺乏。由于腺垂体分泌细胞是在下丘脑各种激素（因子）直接影响之下，腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、-肾上腺、性腺等靶腺功能减退和（或）鞍区占位性病变。临床症状变化较大，可长期延误诊断，但补充所缺乏的激素治疗后症状可迅速缓解。
　　【病因和发病机制】
　　（一）先天遗传性
　　腺垂体激素合成障碍可有基因遗传缺陷，如垂体先天发育缺陷、胼胝体及前联合发生异常、漏斗部缺失；转录因子突变可见于特发性垂体单一或多激素缺乏症患者，如PROP1基因突变使Pit-1不能活化，垂体GH、PRL、TSH和Gn分泌细胞不能产生相应激素，激素基因突变如GH-I、POMC加工缺陷，FSH/LH/TSHβ亚单位基因突变而导致无生物活性的相应激素。临床表现有Kallmann综合征，Lawrence-Moon-Biedl综合征，Prader Willi综合征。
　　（二）垂体瘤
　　为成人最常见原因，腺瘤可分为功能性和无功能性。腺瘤增大可压迫正常垂体组织，使其功能减退或功能亢进与腺垂体功能减退症合并存在。颅咽管瘤可压迫邻近神经血管组织，导致生长迟缓、视力减退、视野缺损、尿崩症等。垂体也可为其他癌的转移部位。
　　（三）下丘脑病变
　　如肿瘤、炎症、浸润性病变（如淋巴瘤、白血病）、肉芽肿（如结节病）等，可直接破坏下丘脑神经内分泌细胞，使释放激素分泌减少。
　　（四）垂体缺血性坏死
　　妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，围生期因某种原因引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部缺血坏死和纤维化，临床称为希恩（Sheehan）综合征。糖尿病血管病变使垂体供血障碍也可导致垂体缺血性坏死。
　　（五）蝶鞍区手术、放疗和创伤
　　垂体瘤切除可能损伤正常垂体组织，术后放疗更加重垂体损伤。严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉血液供应。鼻咽癌放疗也可损坏下丘脑和垂体，引起腺垂体功能减退。
　　（六）感染和炎症
　　如巨细胞病毒、艾滋病、结核杆菌、真菌等感染引起的脑炎、脑膜炎、流行性出血热、梅毒或疟疾等，损伤下丘脑和垂体。
　　（七）糖皮质激素长期治疗
　　可抑制下丘脑CRH-垂体ACTH，突然停用糖皮质激素后可出现医源性腺垂体功能减退，表现为肾上腺皮质功能减退。
　　（八）垂体卒中
　　可见于垂体瘤内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近视神经束，呈现急症危象。
　　（九）其他
　　自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤也可压迫垂体引起。
　　【临床表现】
　　据估计，约50％以上腺垂体组织破坏后才有症状。促性腺激素、GH和PRL缺乏为最早表现；TSH缺乏次之；然后可伴有ACTH缺乏。希恩综合征患者往往因围生期大出血休克而有全垂体功能减退症，即所有垂体激素均缺乏；垂体及鞍旁肿瘤引起者则除有垂体功能减退外，还伴占位性病变的体征。GH缺乏在成人表现为胰岛素敏感和低血糖，而在儿童可引起侏儒症（见本篇第五章）。
　　腺垂体功能减退主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退。
　　（一）性腺（卵巢、睾丸）功能减退
　　女性有产后大出血、休克、昏迷病史，产后无乳、月经不再来潮、性欲减退、不育、阴道分泌物减少、外阴子宫和阴道萎缩、阴道炎、性交痛、毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。成年男子性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小．胡须稀少，无男性气质、肌力减弱、皮脂分泌减少，骨质疏松。
　　（二）甲状腺功能减退
　　其表现与原发性甲状腺功能减退症相似（见本篇第十章），但通常无甲状腺肿。
　　（三）肾上腺功能减退
　　其表现与原发性慢性肾上腺皮质功能减退症相似（见本篇第十五章），所不同的是本病由于缺乏黑素细胞刺激素，故有皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡，而原发性慢性肾上腺功能减退症则皮肤色素加深。
　　值得引起注意的是垂体功能减退性危象（简称垂体危象）。在全垂体功能减退症基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、安眠药、降糖药等均可诱发垂体危象。临床呈现：①高热型（>40℃）；②低温型（<30℃）；③低血糖型；④低血压、循环虚脱型；⑤水中毒型；⑥混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。
　　【实验室检查】
　　腺垂体功能情况可通过对其所支配的靶腺功能状态来反映。
　　（一）性腺功能测定
　　女性有血雌二醇水平降低，没有排卵及基础体温改变，阴道涂片未见雌激素作用的周期性改变；男性见血睾酮水平降低或正常低值，精液检查精子数量减少，形态改变，活动度差，精液量少。
　　（二）肾上腺皮质功能
　　24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少，血浆皮质醇浓度降低，但节律正常，葡萄糖耐量试验示血糖低平曲线。
　　（三）甲状腺功能测定
　　血清总T4、游离T4均降低，而总T3、游离T3可正常或降低。
　　（四）腺垂体分泌激素
　　如FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均减少，但因垂体激素呈脉冲式分泌，故宜相隔15～20分钟连续抽取等量抗凝血液3次，等量相混后送检测。
　　同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，可以更好地判断靶腺功能减退为原发性或继发性。对于腺垂体内分泌细胞的储备功能可采用兴奋试验，如（GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。腺垂体联合兴奋试验（TRH、GnRH、胰岛素低血糖）结果若低于正常，有判断意义，但正常低值也属异常。应当指出，有时结果可与正常重叠，ACTH试验对于判别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症有重要意义。胰岛素低血糖激发试验忌用于老年人、冠心病、有惊厥和黏液性水肿的患者。
　　对于腺垂体-下丘脑的病变可用CT、MRI辨别，较蝶鞍X线和断层摄片更为精确，尽可能通过无创检查，了解病变部位、大小、性质及其对邻近组织的侵犯程度。对于非颅脑病变也可通过胸部X线片、胸腹部CT、MRI来检查。肝、骨髓和淋巴结等活检，可用于判断原发性疾病的原因。
　　【诊断和鉴别诊断】
　　本病诊断须根据病史、症状、体检，结合实验室资料和影像学发现进行全面的分析，排除其他影响因素和疾病后才能明确。应与下列疾病相鉴别：①多内分泌腺功能减退症，如Schmidt综合征；②神经性厌食，有精神症状和恶病质，闭经，但无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性贪食交替出现；③失母爱综合征，与心理、社会因素有关，生长障碍与营养不良、情绪紊乱有关，改变环境、得到关怀和改善营养后可显着恢复生长，有认为其垂体功能改变为暂时性，与中枢神经递质作用异常有关。
　　【治疗】
　　腺垂体功能减退症可由多种原因所引起，治疗应针对病因治疗，尤其肿瘤患者可通过手术、放疗和化疗等措施，对于鞍区占位性病变，首先必须解除压迫及破坏作用，减轻和缓解颅内高压症状，提高生活质量。
　　对于出血、休克而引起缺血性垂体坏死，关键在于预防，加强产妇围生期的监护，及时纠正产科病理状态。
　　腺垂体功能减退症采用相应靶腺激素替代治疗能取得满意的效果，如改善精神和体力活动，改善全身代谢及性功能，防治骨质疏松，但需要长期、甚至终身维持治疗。应激情况下需要适当增加糖皮质激素剂量。所有替代治疗宜经口服给药，下述药物剂量为生理剂量供参考：左甲状腺素50～150μg/d；甲状腺干片40～120mg/d，氢化可的松20～30mg/d；泼尼松5～7.5mg/d；炔雌醇5～20μ/g；妊马雌酮（结合型雌激素）0.625～1.25mg/d（月经周期第1～25天），甲羟孕酮（安宫黄体酮）5～10mg/d（月经周期第12～25天）以形成人工周期性月经。丙酸睾酮50mg/周，肌注，对男子性腺功能减退症有效，十一酸睾酮40mg，每日3次口服，但应防治前列腺癌的发生。
　　治疗过程中应先补给糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。对于老年人、冠心病、骨密度低的患者，甲状腺激素宜从小剂量开始，并缓慢递增剂量为原则。一般不必补充盐皮质激素。除儿童垂体性侏儒症外，一般不必应用人GH。GH可使骨骼肌肉生长，减少体内脂肪量，但应防止肿瘤生长。
　　垂体危象处理：首先给予静脉推注50％葡萄糖液40～60ml以抢救低血糖，继而补充10％葡萄糖盐水，每500～1000ml中加入氢化可的松50～100mg静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象。有循环衰竭者按休克原则治疗，有感染败血症者应积极抗感染治疗，有水中毒者主要应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松。低温与甲状腺功能减退有关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保暖毯逐渐加温。禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药或降糖药等。
　　若需要生育者，女性可先用雌激素促进子宫生长，然后周期性雌激素和黄体酮3～4月诱导月经，然后可用HMG 75～150IU/d，持续两周，刺激卵泡生长，并肌注HCG2000IU诱导排卵；男性可用HCG 2000IU肌注，一周3次，持续4月，然后肌注HMG75IU，一周3次，以期精子形成。
　　（陈家伟）